盐城市职工基本医疗保险政策宣传（二）

一、普通门诊疾病医疗费用如何补偿和结算？

普通疾病门诊医疗费用主要使用个人医疗帐户，当年个人医疗账户用完后，在定点医疗机构发生的符合医保范围内的门诊费用可以实时刷卡享受门诊统筹补偿。定点医疗机构门诊统筹补偿：年度累计自付500元（城镇低保、特困、重残人员为0元）后，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为70%、60%、50%，年度内支付限额为1500元。

二、门诊慢性病医疗费用如何补偿和结算？

病种范围及门诊费用补偿标准

病种范围：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病20种病种。

符合慢性病病种参保人员的门诊医疗费用，当年个人医疗账户用完后，年度累计自付300元后，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%、75%，年度内支付限额为3000元。

三、门诊特殊病医疗费用如何补偿和结算？

病种范围及门诊费用补偿标准

病种范围：恶性肿瘤、肾病综合症、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、骨髓增生异常综合症、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、克罗恩病、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、皮肌炎、多发性肌炎、精神病〔精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症（经过专科住院治疗）〕23种病种。

符合特殊病病种参保人员的门诊医疗费用，当年个人医疗账户用完后，在一级、二级及以上医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%。

四、门慢门特认定规定及资格

门慢门特实行“两定”管理（定点认定医疗机构、定点认定责任医师），医保经办机构负责定点认定医疗机构、定点认定责任医师确定。二级及以上医疗机构作为“两定”的定点机构；由认定机构根据认定病种范围，推荐熟悉医保政策且具有副主任以上专业技术职称的医师为对应病种认定医师，经办机构进行审核确定。认定医师负责审核参保人员身份信息、病历资料等申报材料，对照认定标准提出认定意见，必要时要求参保人员做进一步检查。

五、门慢门特认定流程、原则及结报办法

参保人员携本人身份证、社会保障卡、相关病史资料等至定点认定医疗机构申请认定。遵循“谁受理、谁认定、谁录入、谁负责“的原则。符合条件的参保人员在选择的定点医疗机构实行划卡就诊、即时结报。

六、参保人员如何就医结算？

参保人员可自愿选择在本地或市内其他县（市、区）县级及以下定点医疗机构就医，发生的医疗费用直接划卡结算。参保人员无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费用，其在医疗保险定点医疗机构就医，年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，医疗保险按照规定予以报销，普通疾病、慢性病、特殊病医疗保险待遇不重复享受，年度累计纳入报销的医疗费用最高限额为53万元。参保人员因特殊情况不能持社保卡直接结算的，个人所垫付的医疗费用，应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。

七、住院享受哪些医疗保险待遇?

医疗保险范围内的住院医疗费用实行年度累计分段报销办法。具体见下表：

职工医疗保险住院医疗费用报销比例

八、住院医疗费用结算起付标准？

参保人员在三级或二级综合医疗机构住院治疗的起付标准为700元/次，在一级或其他二级医疗机构的为500元/次，在镇（街道）医疗机构的为200元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线。转市外的为1000元/次。

九、职工医疗保险特殊医用材料如何支付？

特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。