本文作者：妇产科主任医师崇庆国。

因为手伤，崇庆国没有办法上台手术，但这也给了他一个机会，从另一个视角看患者接受救治的整个过程。

今年六月初刚入夏不久，地处江淮的盐城已经是闷热不已，比夏日骄阳更焦躁的是求医心切的病人。

来自射阳50岁的张女士辗转多家医院，最终惴惴不安地慕名来到红足一666814（南院）的妇科。三年前，她曾因子宫肌瘤行子宫切除术，本以为能高枕无忧了。可就在半个月前，她突然感觉下腹胀痛，经过王浩主任医师检查发现盆腔又长了一个瘤子。凭借多年的临床经验，王浩医师本能地觉得瘤子性质不好，建议病人住院进一步检查。检查结果不幸印证了王浩医师的直觉，初步怀疑是卵巢的恶性肿瘤。经会诊，通过先进的盆腹腔CT平扫加增强扫描，进一步发现张女士腹腔内有肿块多个，虽然局限在右盆腔，但肿块非常狡猾，与右骼血管关系密切，同时累及输尿管，右侧输尿管轻度扩张，这是较为典型的卵巢癌伴有盆腔淋巴结转移症状。由此，可以初步诊断为卵巢癌盆腔淋巴结转移。

从影像学的结果来看，病人的情况并不乐观。因此，此次术前讨论也显得尤为重要：因肿瘤侵犯范围的不确定性，很可能出现进腹之后超出术前影像预期的复杂情况，特别是肿瘤如果侵犯到肠管、膀胱、骼血管周围转移的淋巴结，术中病灶能否完整切除，是一个未知数。作为医生，我们从不打无准备之仗，所以更要做好万全准备。情愿将困难想得多一点，准备得更充分一点，手术中才能做到胸有成竹。首先，王浩团队要做好多学科协同作战的准备。她与普外及泌尿外科提前沟通，必要时请兄弟科室同台合作。其次，扎实做好术前准备工作：人员准备、肠道准备、备血管缝针、备血......

手术如期举行，王浩担任主刀，朱晓琴主任医师一助，经腹腔探查，情况似乎比预想的要好一些：肿瘤来自右侧附件，约5cm，实质性，累及膀胱；右侧盆腔淋巴结肿大约5cm,固定于盆壁，盆腹腔其他脏器均无明显转移灶，目测原发灶可以完整切除。

由于肿瘤性质需要病理确定，第一步是切除右附件，送快速病理。但由于肿瘤侵犯到膀胱肌层，我们需要行部分膀胱切除。修补膀胱对妇产科医生来讲，是个“小Case”，十分钟就能搞定。半小时后，快速病理回报该患者为卵巢恶性肿瘤，新的战斗打响了，该患者需要扩大手术范围，行双附件加大网膜+肿大淋巴结切除。

打开盆腔侧腹膜，隐藏在深部的转移淋巴结露出其狰狞的面容——内侧和输尿管、骼内血管粘连，外侧与骼外动静脉致密粘连，后方还有大量不可预知的“雷区”（骶前静脉丛闭孔神经就在此处）。尽管术前预估手术难度大，但眼前的情况仍然让医生感叹肿瘤处理起来的棘手。

一般来说，医生面对这种情况，出于稳妥起见，往往会告诉病人这个淋巴结去除风险极大，建议姑息治疗，寄希望于后术后化疗。但R0（无肉眼可见的肿瘤残留）是妇瘤科医生的追求，能够极大地提高病人的生存率，延长生存时间，为后期的化疗打下更加坚实的基础。只有经验丰富、技高胆大、心稳手快、有强烈的责任感的医生，才能够勇于挑战。王浩，就是这样的一类人。

经过短暂的台上交流，王浩决定采用先易后难，“农村包围城市”的手术方案，先游离输尿管和髂内外血管、闭孔神经，最后在骶前静脉丛上方，完整切除该肿大的淋巴结。由于输尿管和髂内外动脉管壁较厚，只能一剪一剪锐性分离。

骼内外静脉游离才是真正考验医生的时候——骼内外静脉常隐藏在动脉的后方，壁薄，一旦破裂出血，视野模糊，手术将难以继续。大家凝神屏气，只听到监护仪的“滴滴”声和呼吸机的“呼呼”声，这是在血管上舞“刀”，一丝一毫，不可分心，不可着急，像僧人入定，像画师工笔，笔笔不苟，这也是工匠精神。

骼内外静脉游离出来时大家都舒了口气。紧接着，就是寻找闭孔神经，闭孔神经穿瘤而过，由于神经的韧性大，分离神经问题不大，整个肿瘤的四周及上方已经完全暴露，但最困难的地方，还在前方，骶前静脉丛，那就是个“马蜂窝”，一旦出血，无法缝合，只能压迫止血。王浩继续沿瘤漫步探涉，突然，一刀下去，血流漫涌，这是手术到目前为止第一个出血较多的地方，可能损伤到了骶前静脉的一个小分支。医生们临危不乱，立即压迫止血，由于创面较小，经过一段时间观察后，出血量明显减少，手术又继续进行。

就这样，紧贴肿瘤，一刀一剪，终于把这个“大魔王“拿下来了，游离出肿瘤后，暴露骶前静脉网。至此，最困难的战役结束了，剩下的就是稳扎稳打巩固战果。经过近四小时的鏖战，手术顺利结束，出血200ml,病人术后恢复良好。

这是一台在血管上用柳叶刀跳出的华美舞蹈，更是一名不忘初心、执着追求精湛医术的医生和给予医生充分信任的病人共同完成的精彩手术。